Logo UNIBE
Logo UNIBE
Logo UNIBE

Solicitud de Estudio
Servicio de Extensión Social


Estimada persona usuaria, se le solicita responder con sinceridad y veracidad la siguiente información. En caso de ser aprobada su solicitud, se le estará contactando para programar la cita. Cada cita tiene un costo simbólico de ¢2100 colones.


Puede cancelar el monto simbólico de ¢2.100 colones Si No

Nombre completo:



Número de cédula:



Edad:



Escolaridad:



Email:



Teléfono:



Dirección:



Si la persona usuaria es menor de edad, favor indicar el nombre completo de la persona encargada:



Nombre completo:



Número de cédula:



Edad:



Ocupación:



Parentesco con la persona usuaria (paciente):



¿Cuenta con casa propia? Si No

¿Cuenta con vehículo propio? Si No

En la familia hay un/a único/a proveedor/a: Si No

En caso de haber respondido No indique la cantidad de personas con ingresos en la familia:


¿Cuántas personas son dependientes económicamente en la familia?



Indique marcando con X el nivel de ingresos mensuales aproximados en la familia:

Menos de 300 mil colones
Entre 300 mil y 500 mil colones
Entre 500 mil y 800 mil colones
Más de 800 mil colones

Indique el monto aproximado de egresos mensuales:



Describa de manera breve el motivo por el cu[al desea ser atendido(a):




Al marcar esta casilla, usted autoriza al personal del CAN-UNIBE para su revisión y en caso de ser aprobada, se le coordinará la cita; a la que se debe presentar con su cédula vigente y en buen estado.